Dane osobowe

Adres pobytu

Informacja o pacjencie

TakNie

ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI

1) Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? ( Pobyt zagranicą ale także rejony Polski w których jest dużo zachorowań)
TakNie

2) Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2?
TakNie

3) Czy występują u Pana(i) objawy?
Gorączka powyżej 38 stopni CKaszelUczucie duszności - trudności w nabraniu powietrzaŻadne z wymienionych

4) Czy występują u Pana(i) zaburzenia smaku lub zapachu?
TakNie

* pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Proces realizacji teleporady:

Po otrzymaniu zgłoszenia teleporady, lekarz prowadzący lub w razie jego nieobecności lekarz zastępujący skontaktuje się z Panem/Panią dzwoniąc pod wskazany numer telefonu.

Kontakt telefoniczny nastąpi w dniu zgłoszenia w godzinach pracy lekarza w przychodni.

Bardzo prosimy o uważne podanie numeru telefonu celem uniknięcia pomyłki oraz odbieranie telefonu. Pozwoli to nam zaoszczędzić tak cenny teraz czas, a Panu/Pani ułatwi kontakt z przychodnią.