Dane osobowe

Imię i Nazwisko

Ostatnie 5 cyfr numeru PESEL

Telefon

Adres e-mail

Adres pobytu

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Informacja o pacjencie

Lekarz prowadzący
---Klupsz StefanKoleśnik KatarzynaKordek-Muszyńska GrażynaPolaszek RobertWerner Sebastian

Temat teleporady

Czy pacjent przebywa aktualnie w szpitalu?

TakNie

ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI

1) Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? ( Pobyt zagranicą ale także rejony Polski w których jest dużo zachorowań)
TakNie

2) Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2?
TakNie

3) Czy występują u Pana(i) objawy?
Gorączka powyżej 38 stopni CKaszelUczucie duszności - trudności w nabraniu powietrzaŻadne z wymienionych

4) Czy występują u Pana(i) zaburzenia smaku lub zapachu?
TakNie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku ze złożonym zgłoszeniem. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zgłoszenia. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Przychodnia Lekarza Rodzinnego w Śmiglu z siedzibą w Śmiglu przy ul. Doktora Skarzyńskiego 6. *

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną drogą telefoniczną w celu realizacji zgłoszenia. *

* pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe