Dane osobowe

Adres pobytu

Informacja o pacjencie

Załącznik (dopuszczalny rozmiar pliku: 3MB, dozwolone typy plików: PDF, JPG, ZIP):

TakNie

ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI

1) Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? ( Pobyt zagranicą ale także rejony Polski w których jest dużo zachorowań)
TakNie

2) Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2?
TakNie

3) Czy występują u Pana(i) objawy?
Gorączka powyzej 38 stopni CKaszelUczucie duszności - trudności w nabraniu powietrzaŻadne z wymienionych

4) Czy występują u Pana(i) zaburzenia smaku lub zapachu?
TakNie

5) Czy jest Pan(i) osobą, która przechorowała COVID-19, a fakt ten potwierdzony jest przez test RT-PCR lub antygenowy?
TakNie

Jeżeli był wykonany test, proszę podać datę:

6) Czy jest Pan(i) osobą zaszczepioną dwiema dawkami szczepionki przeciwko COVID-19?
TakNie

* pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Proces realizacji teleporady:

Z usługi mogą skorzystać osoby, które mają aktywną deklarację do lekarza rodzinnego w Przychodni Lekarza Rodzinnego w Śmiglu.

Po otrzymaniu zgłoszenia teleporady, lekarz prowadzący lub w razie jego nieobecności lekarz zastępujący skontaktuje się z Panem/Panią dzwoniąc pod wskazany numer telefonu.

Kontakt telefoniczny nastąpi w dniu zgłoszenia w godzinach pracy lekarza w przychodni.

Bardzo prosimy o uważne podanie numeru telefonu celem uniknięcia pomyłki oraz odbieranie telefonu. Pozwoli to nam zaoszczędzić tak cenny teraz czas, a Panu/Pani ułatwi kontakt z przychodnią.

W przypadku negatywnej weryfikacji statusu ubezpieczenia zdrowotnego lub niedostępności systemów teleinformatycznych, służących do jego sprawdzania, konieczne będzie dostarczenie wypełnionego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie zostanie zrealizowane po dostarczeniu wypełnionego oświadczenia.
Oświadczenie można pobrać klikając na link Oświadczenie pacjenta, a następnie przesłać je w formie skanu, na adres e-mail: biuro@przychodnia-smigiel.pl.